Skotlannin terveyslautakunta myöntää: Sairaalan vesijärjestelmä todennäköinen syy kohtalokkaisiin infektioihin
Skotlannissa toimiva NHS Greater Glasgow and Clyde (NHSGGC) on tehnyt merkittävän myönnytyksen ja tunnustaa nyt, että Queen Elizabeth University Hospitalin (QEUH) vesijärjestelmän ongelmat ovat todennäköisesti aiheuttaneet vakavia, joissakin tapauksissa kuolemaan johtaneita infektioita lapsisyöpäpotilailla.
Vuosien kiistäminen vaihtui myöntöön
Terveydenhuoltoviranomainen oli pitkään johdonmukaisesti kiistänyt, että sairaalan vesijärjestelmässä esiintyneet bakteerit olisivat olleet suorassa syy-yhteydessä potilaiden saamiin infektioihin ja näihin liittyneisiin kuolemantapauksiin. Nyt Skotlannin sairaaloita koskevan julkisen tutkinnan loppulausunnossa lautakunta kuitenkin toteaa, että on todennäköistä, että potilaiden kokemat infektiot liittyivät sairaalaympäristöön – erityisesti vesijärjestelmään.
NHSGGC:n mukaan on “enemmän kuin todennäköistä”, että osa potilaiden verenkierrossa todetuista ympäristöperäisistä infektioista oli yhteydessä sairaalan veden laatuun ja vesijärjestelmän tilaan.
Julkinen tutkinta paljasti suunnittelu- ja rakennusvirheitä
Skotlannin sairaaloita koskeva julkinen tutkinta käynnistettiin sen jälkeen, kun QEUH-sairaalaan liittyen nousi esiin huolia epätavallisista infektioista ja neljän potilaan kuolemasta. Tutkinnan tehtävänä on ollut selvittää mahdollisia virheitä sairaalakampuksen suunnittelussa, rakennuksessa ja käyttöönotossa, erityisesti tartuntaturvallisuuden näkökulmasta.
NHSGGC:n loppulausunnossa todetaan, että “yleisesti on hyväksytty, ettei ole olemassa yksiselitteistä, kiistatonta näyttöä infektioiden ja vesijärjestelmän suorasta yhteydestä”. Siitä huolimatta lautakunta myöntää nyt, että todennäköisyys vesijärjestelmäyhteydelle on korkea ja että osa infektioista oli yhteydessä nimenomaan sairaalan vesijärjestelmän tilaan vuosina 2016–2018.
Lautakunta ilmoittaa myös muuttaneensa aiempaa kantaansa kuultuaan tutkinnassa esitetyn asiantuntijalausunnon ja uuden todistusaineiston. Korjaavien toimenpiteiden jälkeen infektioiden määrässä on terveyslautakunnan mukaan havaittu tasainen lasku.
10-vuotiaan Milly Mainin kuolema järkytti yleisöä
Yksi keskeisistä tapauksista on 10-vuotiaan Milly Mainin kuolema vuonna 2017. Milly oli saanut onnistuneen kantasolusiirron ja oli leukemiasta remissiossa, kun hänen hoitoaan varten asetettu Hickman-katetri tulehtui. Hän sai verenvuotosepsiksen ja menehtyi 31. elokuuta 2017.
Millyn äiti, Kimberly Darroch, on aiemmin kuvannut tyttärensä kuolemaa “murhaksi” viitaten siihen, että hänen mielestään kuolema olisi ollut estettävissä, mikäli sairaalaympäristö olisi ollut turvallinen ja riskit tunnistettu ajoissa. Nyt, kun terveyslautakunta on myöntänyt todennäköisen syy-yhteyden sairaalaympäristön ja verenkierrosta löytyneiden bakteerien välillä, Darroch pitää myöntöä merkittävänä, mutta myöhäisenä askeleena.
Darrochin mukaan hänen perheensä ja muut omaiset ovat joutuneet taistelemaan vuosia saadakseen vastauksia, jotka olisi pitänyt antaa heti alussa. Hän korostaa, että lausunto on tärkeä virstanpylväs, mutta myös osoitus siitä, kuinka pitkälle perheiden on täytynyt mennä saadakseen totuuden tunnustetuksi.
Useita kuolemantapauksia ja yrityshenkirikostutkinta
Vuonna 2021 käynnistettiin erillinen yrityshenkirikostutkinta, joka koskee Milly Mainin, kahden muun lapsen ja 73-vuotiaan Gail Armstrongin kuolemia. Myös muiden potilaiden kuolemat ovat tutkinnan kohteena, mukaan lukien nuoren naisen tapaus, joka menehtyi seitsemän vuotta sen jälkeen, kun hän oli saanut vakavan, mahdollisesti sairaalasta peräisin olevan infektion.
Lisäksi viime vuonna avattiin tutkinta Molly Cuddihyn kuolemasta. Molly, 23, oli aiemmin todistanut Skotlannin sairaalatutkinnassa kokemuksistaan QEUH:ssa saatuaan sepsiksen syöpähoitojen aikana vuonna 2018. Hän kuoli saman sairaalan tehostetun valvonnan yksikössä 26. elokuuta sen jälkeen, kun hän oli jälleen saanut sairaalaperäisen infektion.
Syyttäjät tutkivat nyt, missä määrin nämä infektiot liittyivät sairaalan rakenteellisiin ja hygieniaan liittyviin puutteisiin, kuten vesijärjestelmän tilaan ja mahdollisiin suunnitteluvirheisiin.
Asianajaja: “Vuosien viivyttely ja vähättely”
Thompsons Solicitors Scotland -asianajotoimiston vanhempi osakas Patrick McGuire edustaa monia tapauksesta kärsineitä perheitä. Hänen mukaansa terveyslautakunnan myöntö tulee vasta vuosien “kylmäkiskoiseksi” kuvaamansa kiistelyn, viivyttelyn ja vähättelyn jälkeen.
McGuiren mukaan perheet ovat nyt saaneet vahvistuksen epäilyilleen, mutta vasta sen jälkeen, kun heitä on pitkään sivuutettu ja jopa mustamaalattu. Hän painottaa, että vastuulliset tahot on saatava tilille ja että tutkintaa tulisi jatkaa ja laajentaa, jotta vastaavia tragedioita ei enää pääsisi tapahtumaan.
Viranomaiset korostavat tutkinnan riippumattomuutta
NHSGGC:n edustaja totesi lyhyessä lausunnossaan, että terveyslautakunta on täysin sitoutunut tukemaan julkista tutkintaa ja sen selvitystyötä. Skotlannin hallituksen edustaja puolestaan muistutti, että hallitus perusti nimenomaan lakisääteisen julkisen tutkinnan, jotta perheet saisivat vastauksia ja jotta tulevien sairaalahankkeiden suunnittelu ja toteutus voitaisiin tehdä turvallisemmin.
Hallitus pitää tutkintaa riippumattomana ja katsoo, että olisi epäasianmukaista kommentoida yksittäisiä johtopäätöksiä ennen sen valmistumista. Viranomaisten mukaan tavoitteena on varmistaa, että infektioiden torjunta, vesiturvallisuus ja sairaalaympäristön riskien hallinta otetaan entistä paremmin huomioon tulevissa rakennus- ja peruskorjaushankkeissa.
Vesijärjestelmä- ja ympäristöriskit puhuttavat myös muualla
Sairaalainfektioiden ja rakennus- tai laiteviasta johtuvien vaaratilanteiden vaikutukset eivät ole pelkästään Skotlannin ongelma. Myös muualla maailmassa on jouduttu arvioimaan, miten pitkälle viranomaisilla ja yksittäisillä toimijoilla on velvollisuus varautua äärimmäisiin tilanteisiin ja suojella ihmishenkiä.
Esimerkiksi valtameriolosuhteissa toimivat urheilijat ja tutkimusmatkailijat voivat joutua tekemään sekunneissa päätöksiä, jotka vaikuttavat sekä omaan että muiden turvallisuuteen. Tästä puhuttelevan esimerkin tarjoaa valtamerisoutaja Jari Saarion dramaattinen päätös pelastustilanteessa Etelä-Atlantilla, jossa riskien arviointi, vastuu ja turvallisuus joutuivat äärimmäiseen testiin. Sairaalaympäristössä vastaavat vastuun ja riskienhallinnan kysymykset ovat yhtä lailla keskiössä – mutta seuraukset koskettavat usein kymmeniä tai satoja potilaita ja heidän perheitään.
Skotlannin tapaus korostaa, että sairaaloiden suunnittelussa ja ylläpidossa vesijärjestelmien, ilmanvaihdon ja muun infrastruktuurin turvallisuus ei ole tekninen yksityiskohta, vaan potilasturvallisuuden peruskysymys. Julkisen tutkinnan johtopäätöksillä voi olla pitkäaikaisia vaikutuksia paitsi Skotlannin, myös muiden maiden sairaalarakentamisen ja terveydenhuollon laatuvaatimuksiin.
Ei sisällä instagram post:eja
