Seitsemän kuolemaa tutkinnassa mahdollisina Glasgow’n sairaalainfektioihin liittyvinä tapauksina
Skotlannin riippumaton syyttäjä- ja kuolemansyynselvityspalvelu tutkii nyt seitsemää kuolemantapausta, joiden epäillään liittyvän Glasgow’n suurimman sairaalan, Queen Elizabeth University Hospitalin (QEUH), hoitoympäristöön. Tapaukset koskevat pääosin vakavasti sairaita potilaita, joilla todettiin harvinaisia bakteeri- ja sieni-infektioita.
Erikoisyksikkö tutkii kuolemantapauksia
Molly Cuddihyn tapaus on viimeisin, joka on siirretty Skotlannin kruununsyyttäjänviraston ja kuolemansyyntutkintaviranomaisen (Crown Office and Procurator Fiscal Service, COPFS) sairaaloihin erikoistuneelle tiimille. Sama tiimi tutkii jo ennestään Andrew Slorancen ja Tony Dynesin kuolemantapauksia.
Neljän aiemmin tutkintaan otetun tapauksen, mukaan lukien 10-vuotiaan Milly Mainin, osalta poliisi on jo toimittanut COPFS:lle esitutkintamateriaalin. Syyttäjäviranomainen harkitsee nyt, onko syytä nostaa syytteitä yrityksen taposta (corporate homicide) tai muista rikoksista sairaalaa hallinnoivaa terveyslautakuntaa vastaan.
Kolme tuoreempaa kuolemantapausta QEUH-kampuksella ovat vielä varhaisemmassa tutkintavaiheessa, eikä poliisin lopullista raporttia ole niistä vielä toimitettu.
Mahdollinen yrityksen tappo ja terveys- ja työturvallisuusrikkomukset
COPFS:n tiedottajan mukaan tutkinta on perusteellinen ja riippumaton, ja omaisia pidetään ajan tasalla kaikista merkittävistä käänteistä. Tutkinnan kohteena on erityisesti se, ovatko sairaalan vesi- ja ilmanvaihtojärjestelmiin liittyvät ongelmat voineet aiheuttaa infektioita ja edesauttaa potilaiden kuolemia.
QEUH-kampuksesta, johon kuuluu myös Royal Hospital for Children -lastensairaala, on käynnissä erillinen julkinen tutkinta. Siinä selvitetään, ovatko sairaalaympäristön puutteet – erityisesti vesi- ja ilmanvaihtojärjestelmissä – olleet suorassa yhteydessä potilaiden saamiin infektioihin ja kuolemantapauksiin.
NHS Greater Glasgow and Clyde -terveyslautakunta myönsi ensimmäistä kertaa julkisen tutkinnan loppulausunnossaan, että osa lasten syöpäpotilaiden infektioista oli todennäköisesti sairaalaympäristön aiheuttamia.
COPFS:n erillinen rikostutkinta voi johtaa siihen, että terveyslautakuntaa vastaan nostetaan syytteitä yrityksen taposta tai terveys- ja työturvallisuuslainsäädännön rikkomisesta. Corporate Manslaughter and Corporate Homicide Act 2007 -laki mahdollistaa sen, että organisaatio, kuten terveyslautakunta, voidaan tuomita kollektiivisesti, ilman että yksittäisiä työntekijöitä syytetään rikoksesta.
Jotta yrityksen tappoa koskeva tuomio olisi mahdollinen, syyttäjien on osoitettava, että sairaalan johdon tapa järjestää toiminta muodosti törkeän laiminlyönnin potilaiden hoitovelvollisuuden suhteen ja jäi selvästi alle sen, mitä kohtuudella voidaan odottaa. Mahdollisia seuraamuksia ovat rajattoman suuruiset sakot, korjausmääräykset sekä julkiset määräykset, joissa lautakunnan on tuotava epäonnistumisensa avoimesti esiin.
Neljä tapausta valmiissa syyteharkinnassa
Neljän tapauksen osalta – mukaan lukien Milly Main, kaksi nimeämätöntä lasta sekä 73-vuotias Gail Armstrong – poliisi toimitti niin sanotun standardin syyteilmoituksen COPFS:lle toukokuussa 2023. Tämä tarkoittaa, että poliisi katsoo esitutkinnassa kertyneen riittävästi näyttöä rikosepäilyn tueksi, ja vastuu asian jatkosta siirtyy syyttäjäviranomaiselle.
Milly Main, 10, kuoli vuonna 2017 saatuaan bakteeri-infektion (Stenotrophomonas maltophilia) toivuttuaan onnistuneesta kantasolusiirrosta. Hänen tapauksestaan tuli myöhemmin symboli laajemmalle huolelle QEUH:n potilasturvallisuudesta ja sairaalainfektioiden hallinnasta.
Kahden muun lapsen, 3-vuotiaan ja 10-vuotiaan pojan, kuolemantapauksissa kuolinsyyn yhtenä myötävaikuttavana tekijänä oli kryptokokki-sienitulehdus. Tämä harvinainen infektio on usein yhdistetty muun muassa kyyhkyjen ulosteisiin, mikä on lisännyt epäilyjä sairaalaympäristön merkityksestä.
Neljäs tapaus koskee 73-vuotiasta Gail Armstrongia, joka kuoli syöpään tammikuussa 2019, pian 10-vuotiaan pojan kuoleman jälkeen. Hänellä oli myös todettu kryptokokki-infektio, jonka hänen omaisensa uskovat nopeuttaneen terveydentilan heikkenemistä ja voineen rajoittaa hoitovaihtoehtoja.
Kolme uudempaa kuolemantapausta tutkinnan alla
Kolmen uudemman tapauksen osalta – Andrew Slorance, Tony Dynes ja Molly Cuddihy – poliisi ja muut viranomaiset jatkavat edelleen näytön keräämistä. Näistä tapauksista ei ole vielä toimitettu lopullista esitutkintaraporttia COPFS:lle.
Andrew Slorance, 49, oli entinen Skotlannin hallituksen virkamies. Hän kuoli joulukuussa 2020, kuusi viikkoa kantasolusiirron jälkeen, koronaan liittyvään keuhkokuumeeseen. Hänen leskensä Louise on julkisesti kertonut epäilevänsä useita hoitoon liittyviä laiminlyöntejä. Lisäksi hän kertoo saaneensa tietää vasta miehensä kuoleman jälkeen, että tällä oli ollut aspergillus-sienitulehdus.
Toinen tutkittava tapaus on Tony Dynes, 63-vuotias syöpäpotilas, joka kuoli toukokuussa 2021. Hänen perheensä mukaan hänellä todettiin sekä aspergillus-sienitulehdus että sama bakteeri-infektio kuin Milly Mainilla. Tämä on lisännyt epäilyjä siitä, että sairaalaympäristössä on voinut olla laajempia rakenteellisia tai hygieniaan liittyviä ongelmia.
Molly Cuddihyn kohtalo ja perheen taistelu totuuden puolesta
Molly Cuddihy oli 15-vuotias gourockilainen nuori, kun häneltä vuonna 2018 diagnosoitiin harvinainen syöpä, metastasoitunut Ewingin sarkooma. Hoito Royal Hospital for Children -sairaalassa oli rankkaa, ja sen aikana Molly sai vakavan mycobacterium chelonae -infektion, joka on harvinainen ympäristöbakteeri.
Infektio vaati erittäin vahvaa antibioottihoitoa, jolla oli omat vakavat sivuvaikutuksensa. Yhdessä intensiivisen sytostaattihoidon kanssa tämä heikensi voimakkaasti Mollyn elimiä ja yleiskuntoa. Hän joutui palaamaan QEUH-sairaalaan myöhemmin, ja kuoli elokuussa 2023, 23 vuoden iässä.
Oli jo aiemmin tiedossa, että hoitava lääkärikunta oli tehnyt asiasta ilmoituksen COPFS:lle. Vasta nyt on kuitenkin selvästi vahvistunut, että Mollyn kuolemaa tarkastellaan osana laajempaa sairaalainfektioihin liittyvää rikostutkintaa.
Mollyn isä, entinen poliisi John Cuddihy, kertoi BBC Scotland Newsille uskovansa, että sairaaloihin erikoistuneen COPFS-yksikön osallistuminen osoittaa tutkinnan edenneen merkittävään vaiheeseen. Hänen mukaansa asia on henkisesti äärimmäisen raskas, mutta tärkeintä on, että kaikki tosiasiat selvitetään riippumattomassa tutkinnassa.
Laajempi konteksti: julkiset sairaalat, vastuu ja kansainväliset vertailut
Tapaukset QEUH:ssa ovat osa laajempaa keskustelua julkisten sairaaloiden vastuusta, potilasturvallisuudesta ja siitä, miten vakaviin infektioihin ja kuolemantapauksiin puututaan. Skotlannissa tarkastellaan nyt, voiko terveyslautakuntaa pitää rikosoikeudellisessa vastuussa samalla tavoin kuin mitä muualla maailmassa on alettu tutkia valtiollisten tai sotilaallisten toimijoiden vastuuta vakavista seurauksista.
Vastuukysymykset eivät rajaudu vain terveydenhuoltoon. Esimerkiksi kansainvälisessä politiikassa on viime vuosina tarkasteltu, missä määrin valtiolliset toimijat ja niihin sidoksissa olevat organisaatiot voidaan asettaa vastuuseen laajamittaisista ihmisoikeusloukkauksista ja kuolemista. Tästä muistuttaa muun muassa Myanmarin sotilasjuntan tukemaa puoluetta ja kiisteltyjä vaaleja käsittelevä tapaus, jossa tarkastellaan järjestelmän ja vallanpitäjien vastuuta laajojen seurausten edessä. Glasgow’n sairaalatapaukset keskittyvät terveysjärjestelmän vastuuseen, mutta peruslähtökohta on sama: voiko organisaation toiminta tai laiminlyönti johtaa rikosoikeudelliseen vastuuseen ihmishenkien menetyksestä.
Ei sisällä instagram post:eja
