Kaksi äitiä, kaksi tragediaa: vauvojen kuolemat paljastavat vakavia ongelmia UH Sussex -sairaalan synnytyshoidossa

Talvella 2022 noin kymmenen pariskunnan ryhmä kokoontui Sussexissa golfklubille. He eivät tunteneet toisiaan, mutta heitä yhdisti yksi asia: kaikki odottivat esikoistaan ja osallistuivat synnytysvalmennukseen.

Ryhmän joukossa olivat myös Beth Cooper ja Sophie Hartley puolisoineen, Tom ja Joe. Molemmat parit odottivat poikaa – ja molemmat olivat päätyneet samaan nimeen: Felix.

Vain viikkoja myöhemmin jännitys ja ilo vaihtuivat tuskaan ja raivoon. Molemmat perheet menettivät vauvansa University Hospitals Sussex NHS Foundation Trustin (UH Sussex) synnytyshoidon piirissä.

Laaja tutkinta paljastaa synnytyshoidon vakavia puutteita

BBC Newsin ja New Statesman -lehden yhteistutkinta UH Sussex -sairaalan synnytyshoidosta on tuonut esiin Bethin ja Sophien tarinat sekä useiden muiden perheiden kokemuksia.

Kesäkuussa 2024 terveysministeri Wes Streeting ilmoitti riippumattomasta tutkinnasta UH Sussexin synnytyshoitoa koskien. Alun perin tutkinnan oli määrä käsitellä yhdeksän tapausta vuodesta 2021 alkaen, mutta nyt sen tiedetään laajenevan koskemaan 15 perhettä – mukaan lukien molemmat Felixin vanhemmat.

Lisäksi on tunnistettu vähintään kahdeksan muuta perhettä, joiden hoito ei kuulu virallisen tutkinnan piiriin, mutta joilla on vakavia kysymyksiä sairaalan synnytyspalveluiden turvallisuudesta ja laadusta.

Surmansa saaneiden vauvojen vanhempien perustama Truth for Our Babies -ryhmä on ollut keskeisessä roolissa tietojen esiin nostamisessa. Ryhmää koordinoiva Katie Fowler, jonka tytär Abigail kuoli hoitovirheen vuoksi vuonna 2022, kuvaa tilannetta karulla tavalla:

“Sairaala on todella taitava vakuuttamaan ihmisille, ettei mitään olisi voitu tehdä. Uskon, että on tapauksia, joissa vanhemmat eivät edes ymmärrä, että heidän lapsensa olisi voitu pelastaa.”

Satojen miljoonien korvaukset synnytyshoitoon liittyvistä virheistä

Kliinisiä hoitovirheitä koskevien korvausten analyysi paljastaa, että UH Sussex on maksanut vuosien 2021–2025 aikana yhteensä 103,8 miljoonaa puntaa synnytyshoitoon liittyvistä virheistä. Pelkästään tilivuonna 2024/25 sairaala maksoi 34,3 miljoonaa puntaa – se oli kyseisenä vuonna koko Englannin korkein summa.

Vertailun vuoksi: Nottingham University Hospitals Trust, joka on historian suurimman NHS:n synnytyshoitoa koskevan tutkinnan kohteena, maksoi samana ajanjaksona vain noin puolet UH Sussexin kokonaiskorvauksista.

UH Sussex puolustautuu toteamalla, että sen synnytyskuolleisuus on viimeisen kolmen vuoden aikana ollut selvästi alle valtakunnallisen tason, ja että yhtenä maan suurimmista sairaalajärjestelmistä se odottaisikin liittyvän korkeampiin korvausmääriin. “Tavoitteenamme on tarjota mahdollisimman turvallista synnytyshoitoa”, sairaala korostaa lausunnossaan.

Kaksi Felix-vauvaa, sama sairaala – traagisesti sama lopputulos

Molemmat Felix-nimiset vauvat syntyivät Princess Royal -sairaalassa Haywards Heathissa, joka on yksi neljästä UH Sussexin ylläpitämästä sairaalasta.

Bethin tarina: toistuvat hälytysmerkit sivuutettiin

Synnytystä edeltävällä viikolla Beth hakeutui sairaalaan kolmena peräkkäisenä päivänä. Hän kertoi joka kerta vauvan liikkeiden vähentyneen selvästi. Samalla hän itse oli huonovointinen: ei pystynyt syömään, oksenteli ja kärsi voimakkaista päänsäryistä.

Neonataaliosaston hoitajana, joka oli aiemmin työskennellyt juuri Princess Royal -sairaalassa, Beth sanoo, että “oli todella ilmeistä, että jokin ei ollut kunnossa”. Jokaisella käyntikerralla hänet kuitenkin kytkettiin vain CTG-laitteeseen, joka mittaa sikiön sydänääniä, ja hänelle vakuutettiin, että vauva voi hyvin. Sen jälkeen hänet lähetettiin kotiin.

“Yleisin reaktio henkilökunnalta oli: ‘Onko tämä ensimmäinen lapsesi? Olet vain huolissasi turhaan’”, Beth kuvailee.

Jouluaattona Beth ei tuntenut enää edes satunnaisia liikkeitä. Hän palasi sairaalaan neljättä kertaa saman viikon aikana.

Tällä kertaa henkilökunta ei enää löytänyt Felixin sydänääniä. Vanhemmille kerrottiin, että vauva oli kuollut kohtuun. “Se oli täysin järkyttävää, aivan hirveää”, Beth sanoo.

Henkilökunta kehotti häntä lähtemään kotiin muutamaksi päiväksi, mutta Beth kieltäytyi. Hän vaati päästä synnyttämään seuraavana päivänä. Felix syntyi keisarileikkauksella – kuolleena.

Valmennusryhmän parit olivat perustaneet WhatsApp-ryhmän, ja muutamaa päivää myöhemmin Beth ja Tom kertoivat ryhmässä Felixin kuolemasta.

“He lähettivät kuvan, jossa pitivät häntä kädestä”, Sophie muistelee. “Itkin heidän puolestaan. Jouduin poistamaan viestin, koska en yksinkertaisesti pystynyt katsomaan sitä.”

Sophien tarina: hälytykset ohitettiin, apuun pääsy viivästyi

Helmikuussa 2023 Sophie oli lähes 42. raskausviikolla, kun hän huomasi erittäneensä tummaa ainetta, jonka hän uskoi olevan mekoniaa – vauvan ensimmäistä ulostetta. Mekoniumin ilmaantuminen ennen syntymää voi aiheuttaa vauvalle hengitysvaikeuksia ja on aina hälytysmerkki.

Sophie kertoo soittaneensa Princess Royal -sairaalaan “vähintään 30 kertaa” ennen kuin joku vastasi. Hänet kutsuttiin tarkastukseen, mutta hänen mukaansa kätilö teki vain äidin vointiin keskittyvän tarkistuksen eikä seurannut vauvaa. Tämän jälkeen Sophie lähetettiin kotiin.

Noin kello 2.30 seuraavana yönä Sophie oli jo säännöllisissä supistuksissa ja kivut kovia. Hän soitti jälleen sairaalaan. Kätilön kerrotaan sanoneen: “Kuulostat pärjäävän hyvin. Suosittelemme, että pysyt kotona niin pitkään kuin mahdollista.”

Sophie torkahti ja heräsi noin kello 7. Heti herättyään hän huolestui siitä, ettei tuntenut vauvan liikkeitä. Tällä kertaa hän soitti sairaalaan ja ilmoitti tulevansa paikalle, eikä enää pyytänyt lupaa.

Useiden viivästysten jälkeen henkilökunta yritti löytää Felixin sydänääniä – tuloksetta. Sophie nukutettiin ja Felix syntyi hätäkeisarileikkauksella. Hän ei kuitenkaan hengittänyt, ja henkilökunta kamppaili hänen elvyttämisekseen. Felix kuoli seuraavana päivänä.

Kuolemansyyntutkinta totesi, että Felix oli ollut ilman sydämen sykettä noin 20 minuuttia ennen syntymäänsä ja että hänellä oli infektio, korioamnioniitti, joka oli heikentänyt hänen kykyään selviytyä hapenpuutteesta.

Englannin NHS:n potilasturvallisuutta tutkiva Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) teki tapahtuneesta riippumattoman selvityksen. Se löysi useita vakavia puutteita Sophien raskauden ja synnytyksen hoidossa – mukaan lukien se, ettei synnytyslääkäri ollut tarkastanut häntä useaan otteeseen raskauden aikana, sekä ratkaisevat virheet tunteina ennen Felixin syntymää, jolloin vauva olisi todennäköisesti vielä voitu pelastaa.

“Minulle sanottiin, ettei ole enää toivoa”, Sophie kertoo. “Hän oli ollut liian pitkään ilman happea. Herättyäni leikkauksesta sain kuulla, että elämäni oli repeämässä rikki.”

Sairaala kertoo ottaneensa käyttöön uuden puhelintriage-palvelun, jossa kokeneet kätilöt keskittyvät ainoastaan arvioimaan, milloin raskaana olevat naiset pitäisi ottaa välittömästi sairaalaan.

Vanhempien ääni sivuutettiin – ja ruumiinavauksia jopa välteltiin

Beth kamppailee yhä sairaalaa vastaan kolme vuotta poikansa kuoleman jälkeen. Useiden muiden perheiden tavoin häntäkin kehotettiin olemaan suostumatta ruumiinavaukseen, minkä seurauksena Felixin tarkka kuolinsyy on edelleen tuntematon.

Sairaalan sisäinen selvitys tunnisti hoidon puutteita, mutta päätyi kuitenkin siihen, etteivät ne olisi vaikuttaneet lopputulokseen. Beth toivoo, että tuleva valtiollinen tutkinta kumoaa tämän johtopäätöksen.

Truth for Our Babies -ryhmän tietopyynnön (FOI) perusteella UH Sussex teki vuosien 2019–2023 välillä 227 sisäistä selvitystä synnytyskuolemista, niin sanottuja Perinatal Mortality Review Tool (PMRT) -arvioita.

Vähintään 55 tapauksessa sairaala antoi arvosanan C tai D, mikä tarkoittaa, että erilainen hoito olisi joko voinut tai sen oli todennäköisesti katsottu voineen muuttaa lopputulosta.

Worthingin sairaalan yhdeksän kohtukuolemaa ja Chloen tapaus

Nämä selvitykset sisältävät todennäköisesti myös yhdeksän ennenaikaista kohtukuolemaa, jotka tapahtuivat heinäkuun 2021 ja helmikuun 2022 välillä Worthingin sairaalassa – sekin UH Sussexin hallinnoima yksikkö.

Vuonna 2022 laadittu sisäinen arvio yhdeksästä kuolemasta totesi, että kaikissa tapauksissa oli tapahtunut “menetettyjä mahdollisuuksia”.

Aikajanan perusteella arvioon on mitä todennäköisimmin sisältynyt myös Chloe Vowels-Lovettin tapaus. Hänen vauvansa Esme syntyi kuolleena 38. raskausviikolla helmikuussa 2022.

Chloe oli toistuvasti hakeutunut Worthingin sairaalaan edeltävinä viikkoina. Hän kertoi henkilökunnalle sietämättömistä kivuista ja siitä, että vauvan liikkeet olivat selvästi vähentyneet.

“Tein kaikkeni, jotta minut olisi otettu tosissaan. Anelin, että minut käynnistettäisiin. He eivät halunneet uskoa, että tiesin, mitä omassa kehossani tapahtuu”, Chloe kertoo. UH Sussex on myöntänyt hoitovirheet Esmen tapauksessa.

“Normaali synnytys” tärkeämpi kuin turvallisuus?

Truth for Our Babies -ryhmään kuuluvia 15 perhettä yhdistää kokemus siitä, ettei UH Sussex kuunnellut äitien huolia – ei raskauden aikana eikä synnytyksessä. Monet kertovat myös kokeneensa, että keisarileikkausta välteltiin viimeiseen asti.

Osa synnytysturvallisuutta ajavista kampanjoijista liittää tämän ongelman NHS:ssä pitkään vallinneeseen ajattelutapaan, jossa on korostettu “normaalia synnytystä” – alatiesynnytystä ilman lääketieteellisiä toimenpiteitä – jopa potilasturvallisuuden kustannuksella.

BBC Newsin ja New Statesmanin tutkinta paljasti, että jo ennen UH Sussex -organisaation perustamista sen edeltäjäsairaalat – Western Sussex Hospitals sekä Brighton and Sussex University Hospitals – edistivät aktiivisesti “normaalin synnytyksen” politiikkaa, kuten laajalti muuallakin NHS:ssä tehtiin.

Helmikuussa 2018 Western Sussex NHS Trustin johto kirjasi tavoitteekseen “normaalien synnytysten lisäämisen”. Vuonna 2019 HSIB lähetti Brighton and Sussex University Hospitalsille virallisen “Letter of Concern” -huolikirjeen, jossa varoitettiin “normaaliuteen” keskittymisen haitallisista seurauksista synnytysturvallisuudelle.

UH Sussex vakuuttaa nyt tukeneensa johdonmukaisesti äitien pyyntöjä keisarileikkaukseen ja kertoo keisarileikkausprosenttiensa olevan kansallista tasoa korkeammat.

Valtiollinen tutkinta käynnistymässä – perheet vaativat riippumatonta johtajaa

Hallitus valmistelee parhaillaan laajaa selvitystä Sussexin synnytyshoidon tilanteesta. Tutkinnan tarkka laajuus ja puheenjohtaja eivät ole vielä selvillä.

Perheet ovat yksimielisesti vaatineet, että tutkintaa johtaisi kokenut kätilö ja synnytyssairaalaskandaalien selvittäjänä tunnettu Donna Ockenden. Terveysministeri Wes Streeting vastustaa kuitenkin hänen nimitystään.

Iso-Britannian terveysministeriön (Department of Health and Social Care) mukaan se “työskentelee aktiivisesti Sussexin perheiden kanssa” puheenjohtajan nimittämiseksi ja tutkinnan toimeksiannon määrittelemiseksi.

Sairaalan johto pyytää anteeksi – perheet odottavat tekoja

BBC:n ja New Statesmanin tutkintaan vastatessaan UH Sussexin toimitusjohtaja, tohtori Andy Heeps, osoitti viestinsä suoraan lapsensa menettäneille perheille.

“Haluan sanoa suoraan, että emme aina onnistuneet toimimaan oikein”, hän myöntää. “Toimitusjohtajana otan tästä vastuun ja olen syvästi pahoillani kokemastanne kivusta ja kärsimyksestä.”

Heepsin mukaan sairaala on nyt “täysin miehitetty” ja on palkannut 40 uutta kätilöä. “Ymmärrämme, että parannettavaa on aina. Toivon, että käynnistyvä synnytyshoitoa koskeva tutkinta auttaa vastaamaan näiden perheiden kysymyksiin ja ohjaa meitä edelleen parantamaan toimintaamme.”

Laajempi ilmiö: kun vanhempien huolia vähätellään

UH Sussexin tapaus kuvastaa laajempaa ja monille suomalaisillekin tuttua ilmiötä: raskaana olevien ja synnyttävien naisten kokemusten vähättelyä sekä hoitojärjestelmien haluttomuutta myöntää virheitä. Vanhempien mukaan heitä ei kuunneltu, heidän pelkojaan pidettiin “turhana hermoiluna” ja keisarileikkauksia välteltiin silloinkin, kun riskit olivat ilmeisiä.

Myös suomalaisessa keskustelussa on viime vuosina noussut esiin kysymyksiä synnytyksen turvallisuudesta, hoitohenkilökunnan resursseista sekä siitä, miten äitien omat havainnot ja kehon tuntemus otetaan huomioon. Sosiaalinen media on ollut tärkeä kanava näiden kokemusten esiin nostamisessa – aivan kuten eräässä aurinkovoiteen käyttöä ja riskien vähättelyä koskevassa somekohussa, jossa ihmiset kyseenalaistivat vaarallisen asenteen ja vaativat vastuullisempaa suhtautumista terveysriskeihin.

Sussexin perheiden viesti on selvä: synnytyshoito ei saa nojata toiveajatteluun tai tilastoihin, vaan jokaisen vauvan ja jokaisen äidin tilanne on otettava vakavasti – erityisesti silloin, kun he itse sanovat, että jokin on pielessä.

Ei sisällä instagram post:eja