Paljastus: Nottinghamin synnytysyksikön ongelmista varoitettiin jo ennen suurta NHS-tutkintaa

Ennen julkaisematon raportti paljastaa vakavia huolia työkuormasta, henkilöstötilanteesta ja työpaikkakulttuurista Nottinghamin ongelmallisissa synnytyspalveluissa jo ennen kuin käynnistettiin koko NHS:n historian suurimpiin kuuluva synnytyshoitojen tutkinta.

Raportti valmistui päiviä ennen Harriet Hawkinsin kohtukuolemaa

BBC:n näkemä ulkopuolinen arviointi koski Nottingham City Hospital -sairaalan synnytysyksikköä. Raportti on päivätty vain muutamaa päivää ennen kuin vauva Harriet Hawkins syntyi kuolleena vuonna 2016 – tapaus, josta tuli käännekohta ja joka johti laajaan selvitykseen Nottingham University Hospitals (NUH) -sairaanhoitopiirin synnytyspalveluiden epäonnistumisista.

Nottinghamin tutkintaa johtava kätilö Donna Ockenden totesi: ”Harriet Hawkinsin menettäessä henkensä oli jo olemassa monia tiedossa olleita huolia.” Hän julkaisee selvityksensä tulokset 24. kesäkuuta, neljä vuotta kestäneen NUH:n synnytyspalveluiden tarkastelun jälkeen.

Historiallinen, aiemmin salassa pysynyt työpaikkaraportti herättää nyt kysymyksiä siitä, reagoitiinko henkilöstöpaineita ja myrkyllistä kulttuuria koskeviin varoitusmerkkeihin riittävän nopeasti ja tehokkaasti.

Ulkopuolinen arvio paljasti kuormituksen ja epäasiallisen käytöksen

Työpaikkapsykologin tekemä ulkoinen selvitys toteutettiin joulukuun 2015 ja maaliskuun 2016 välisenä aikana, ja se on päivätty 30. maaliskuuta 2016. Raportissa kiitettiin henkilöstön ”huomattavaa” omistautumista, mutta samalla nostettiin esiin huolia liiallisesta työmäärästä, epäasiallisesta käyttäytymisestä ja laajemmista kulttuuriongelmista synnytysyksikössä.

Arviointia varten haastateltiin yhteensä 49 työntekijää – lääkäreitä, kätilöitä ja muuta henkilökuntaa – joiden näkemykset kirjattiin raporttiin anonyymisti.

Selvitys käynnistettiin sen jälkeen, kun henkilöstölle oli lähetetty kirjeitä ja terveydenhuollon tarkastajien vierailun aikana oli havaittu ”epätavallisia toimia” yksikössä. Esimerkkeinä mainittiin puhdistettuna pidettävän synnytyshuoneen lattialta löytynyt tyhjä energiajuomatölkki sekä synnytysaltaaseen ”ympäri reunaa levitetty” voi.

Raportissa viitattiin myös hoidon laatua valvovan Care Quality Commissionin (CQC) palautteeseen, jossa tuotiin esiin ”huolia kulttuurista” Nottingham City Hospitalin synnytysyksikössä. Arvioinnin tavoitteena oli ymmärtää yksikön kulttuuria, tunnistaa ongelmat ja tehdä konkreettisia parannusehdotuksia.

Henkilöstö: ”Lähdemme kotiin kyynelissä”

Useat lainaukset raportista kuvaavat jatkuvaa henkilöstöpulaa ja uupumusta. Yksi työntekijä kertoi: ”Henkilöstöön kohdistuu valtava paine – olemme lievästi tai kohtalaisesti alimiehitettyjä koko ajan.”

Toinen kuvasi arkeaan näin: ”Joskus lähdemme kotiin kyynelissä. Meillä on omat Facebook-ryhmämme, joissa jaamme kokemuksia ja tuemme toisiamme: ’Olen pahoillani, ettet saa tukea, mitä kuuluu?’”

Eräs työntekijä esitti tilanteeseen jyrkän ratkaisuehdotuksen: ”Meidän pitäisi sulkea synnytyssali sen sijaan, että teemme siitä epä turvallisen työpaikan.”

Kokemattomille kätilöille annettiin kaikkein riskialtteimmat tapaukset

Raportti nosti esiin myös huolestuttavan käytännön potilaiden jakamisessa kätilöille. Yhdessä kuvauksessa kerrottiin, että vastavalmistuneille kätilöille annettiin ”korkean riskin tapauksia”, kun taas kokeneemmat työntekijät hoitivat vähemmän monimutkaisia tehtäviä. ”Tämä tapahtuu koko ajan,” lausunnossa todettiin.

Työyhteisön kulttuurissa havaittiin lisäksi vakavia puutteita. Raportin mukaan oli ”lukuisia kertomuksia” siitä, että osa vanhemmista työntekijöistä ei tukenut nuorempia kollegoita ja saattoi jopa vähätellä heitä. Tämä loi pelon ja epäluottamuksen ilmapiirin, joka heikensi turvallisen hoidon edellytyksiä.

Myös laitteiden ja tarvikkeiden riittävyys herätti huolta. ”Meillä ei tunnu olevan tarpeeksi kuumemittareita,” yksi työntekijä totesi.

Omistautunut henkilökunta ongelmien keskellä

Kaikista ongelmista huolimatta monet työntekijät kertoivat pitävänsä työstään ja kollegoistaan. He kokivat työskentelyn yhdessä palkitsevana ja korostivat erityisesti opiskelijoiden kanssa tehtävän työn merkitystä.

”Nautin opiskelijoiden ohjaamisesta, he ovat tulevaisuutemme,” eräs työntekijä sanoi. Ulkopuolinen arvioija tiivisti havaintonsa toteamalla: ”Kaikkien 49 osallistujan intohimo ja sitoutuminen olivat silmiinpistäviä ja poikkeuksellisia.”

Vaikka selvitys kohdistui City Hospitalin synnytysyksikköön, arvioija huomautti, että suositukset olivat todennäköisesti sovellettavissa koko NUH:n synnytyspalveluihin.

Raportissa esitettiin yhteensä kahdeksan suositusta. Niihin sisältyi muun muassa koko henkilöstön osallistaminen yhteisen vision luomiseen synnytyspalveluille sekä kehittämistuen tarjoaminen niin tiimin jäsenille kuin esihenkilöillekin.

Harriet Hawkinsin kohtalo ja lähes varmasti ehkäistävissä ollut kuolema

Vain päiviä raportin päiväyksen jälkeen Harriet Hawkins syntyi kuolleena Nottingham City Hospitalissa. Tapauksessa ilmenneet vakavat hoitovirheet johtivat lopulta siihen, että Hawkinsin perheelle maksettiin todennäköisesti suurin koskaan NHS:ssä maksettu korvaus kohtukuolemaan liittyvästä hoitovirheestä.

Harrietin kuolema käynnisti tapahtumaketjun, joka johti suurimpaan yksittäistä NHS-palvelua koskevaan tutkintaan sitten terveyspalvelujärjestelmän perustamisen. Aluksi sairaalan johto ei löytänyt Harrietin kuolemaan liittyen ”ilmeistä virhettä” ja vanhemmille kerrottiin, että kyse oli infektiosta.

Myöhempi ulkoinen tarkastelu kuitenkin tunnisti 13 erillistä hoitovirhettä ja päätyi siihen, että Harrietin kuolema oli ”lähes varmasti ehkäistävissä”. Tämä johti vakavaan luottamuspulaan ja lisäsi painetta selvittää NUH:n synnytyspalveluiden ongelmat perin pohjin.

Vanhemmat: ”Kulttuuri oli myrkyllinen”

Harrietin vanhemmat, lääkäri Jack Hawkins ja hänen puolisonsa Sarah, sanoivat raportin osoittavan kiistattomasti, että sairaalassa oli merkittäviä ongelmia ja todisteita ”myrkyllisestä kulttuurista” jo ennen heidän tyttärensä kuolemaa.

Sarah korosti kulttuurin merkitystä potilasturvallisuudelle: ”Kulttuuri on avaintekijä turvallisen yksikön luomisessa – kulttuuri, johon jouduin, oli myrkyllinen.” Hänen mukaansa hän joutui kokemaan ”joitakin elämäni pahimmista kommenteista” kaikkein haavoittuvimmalla hetkellään.

Sarah kuvaili yhtä hetkeä synnytysosastolla: ”Kun astuin osastolle oltuani supistuksissa päiviä ja saatuani ohjeen pysyä kotona, eräs vanhempi työntekijä huusi: ’Onko se vieläkin roikkumassa sinusta ulkona?’ Aloin itkeä. Meillä ei ollut aavistustakaan henkilökunnan huolista, kun menimme sinne.”

Jack puolestaan totesi: ”Koko Nottinghamshiren olisi pitänyt tietää tästä tuolloin. Me emme tienneet, mihin olimme astumassa. Missä maailmassa on hyväksyttävää, että kaikkein monimutkaisimmat tehtävät annetaan synnytyssalissa kaikkein kokemattomimmille työntekijöille?”

Ockenden: ”Ei hyväksyttäviä työkäytäntöjä – muutos vei liian kauan”

Donna Ockenden, kokenut kätilö ja Nottinghamin synnytyspalveluiden laajan tutkinnan johtaja, totesi, että vuoden 2015–2016 työpaikkakulttuuriraportti paljasti selkeästi ”ei oikeita eikä hyväksyttäviä” työtapoja.

”Olen täysin tietoinen näistä ongelmista, ja sanoisin, että monien niistä korjaaminen kesti hyvin kauan,” Ockenden sanoi. ”Niitä ei ratkaistu heti vuonna 2016.”

Hänen mukaansa Nottinghamissa oli syvälle juurtunut kulttuuri, jossa ”pientä joukkoa suhteellisen korkeassa asemassa olevia henkilöitä pelättiin”. Ockenden kuitenkin arvioi, että tilanne on hiljalleen parantumassa: ”Vuonna 2026 havaitsemme paranevaa kulttuuria Nottinghamin synnytyspalveluissa, mutta työtä on yhä tehtävänä.”

Aiemmat paljastukset loukkaavasta kielenkäytöstä

Nottinghamin synnytysyksiköiden kulttuuri on ollut esillä aiemminkin. BBC:n Panorama-dokumentti, joka esitettiin 1. kesäkuuta, paljasti, että NUH:n henkilöstö käytti raskaana olevista naisista loukkaavia ilmaisuja, mikä herätti vakavia kysymyksiä työntekijöiden asenteista potilaita kohtaan.

Dokumentissa kerrottiin muun muassa lyhenteestä ”FOH”, jonka oli kirjannut kätilö valkotaululle NUH:n synnytysyksikössä. Lyhenne kuvattiin vuoden 2018 irtisanoutumiskirjeessä: ”F” viittasi kirosanaan, ”O” sanaan ”OFF” ja ”H” sanaan ”HOME” – merkiten, että henkilöstö halusi raskaana olevan naisen lähtevän kotiin synnytysyksiköstä.

Johto myöntää puutteet – kulttuurin muutos yhä kesken

NUH:n nykyinen toimitusjohtaja Anthony May, joka on johtanut sairaanhoitopiiriä syyskuusta 2022, sanoi vuoden 2015–2016 raportin ”korostavan työpaikkakulttuurin merkitystä”. Hänen mukaansa on selvää, että kulttuurin ja palveluiden turvallisuuden sekä laadun välillä on suora yhteys.

”Olemme nyt erittäin keskittyneitä tähän, ja meillä on monia esimerkkejä siitä, kuinka pyrimme parantamaan kulttuuria tänä päivänä,” May totesi. Hänen mukaansa parantuneet rekrytointi- ja pysyvyysluvut ovat merkki paremmasta kulttuurista, vaikka kehitys onkin vielä kesken.

May myönsi, että muutokset ovat ”keskeneräistä työtä” ja että kulttuurin muuttaminen on haastavaa. Hän korosti, että henkilökuntaa rohkaistaan nyt ”puhumaan ja nostamaan hälytys” ongelmista, vaikka he työskentelevätkin vaikeissa oloissa ja poikkeuksellisen tarkassa julkisessa syynissä.

Mayn mukaan raporttia ei hänen käsityksensä mukaan koskaan julkaistu julkisesti, vaan se oli merkitty vain sisäiseen käyttöön. Raportti esiteltiin laatukomitealle, joka välittää tietoa julkiselle hallitukselle, mutta: ”Se ei saanut sellaista tarkkuutta ja näkyvyyttä, jonka se olisi ansainnut.”

Varoitusmerkit ja laajempi konteksti

Nottinghamin tapaus osoittaa, kuinka varhaisia varoitusmerkkejä – kuten henkilöstön uupumusta, epäasiallista käyttäytymistä, vääristyneitä vastuunjakoja ja myrkyllistä kielenkäyttöä – ei aina oteta riittävän vakavasti ennen kuin tapahtuu tragedia. Samankaltaisia varoituksia ja kulttuurisia ongelmia on nähty myös muissa korkean profiilin oikeudenkäynneissä ja tutkinnassa, joissa on jouduttu palaamaan taaksepäin ja arvioimaan, miksi ilmeiset signaalit sivuutettiin. Esimerkiksi valamiehistöä on joissakin tapauksissa kehotettu muistamaan uhrien näkyvä tuska ja siihen johtaneet olosuhteet, mikä korostaa kulttuurin ja vallankäytön roolia myös oikeusprosesseissa.

Nottinghamin synnytyspalveluiden tarina on varoittava esimerkki siitä, mitä voi tapahtua, kun sisäiset raportit jäävät pöytälaatikkoon ja kun työpaikkakulttuurin annetaan rapauttaa sekä potilasturvallisuutta että henkilökunnan hyvinvointia.

Ei sisällä instagram post:eja