Tutkinta: Walesin junaturma olisi voitu estää – hiekoitusjärjestelmän viat ja sääolosuhteet ratkaisevassa roolissa
Walesin keskiosissa tapahtunut vakava junaturma, jossa yksi matkustaja menehtyi ja neljä loukkaantui vakavasti, olisi voitu estää, selviää Iso-Britannian rautatieonnettomuuksien tutkintaviranomaisen (Rail Accident Investigation Branch, RAIB) raportista.
Kohtalokkaat minuutit Talerddigin kylässä
Onnettomuus sattui 21. lokakuuta 2024 hieman ennen kello 19.00 Talerddigin kylässä, Powysin kreivikunnassa. Kaksi Transport for Wales -yhtiön matkustajajunaa törmäsi toisiinsa nokkakolarissa Cambrian-radalla.
66-vuotias Tudor Evans Capel Dewistä, Aberystwythin läheltä, oli palaamassa lomamatkalta Italiasta länteen suuntautuvassa junassa, kun onnettomuus tapahtui. Hän matkusti junan takimmaisessa vaunussa, jossa oli myös useita vakavasti loukkaantuneita matkustajia. Evans menehtyi saamiinsa vammoihin.
Myös Shrewsburyyn matkalla olleen vastakkaiseen suuntaan kulkeneen junan kuljettaja loukkaantui vakavasti. RAIB:n mukaan kuljettaja oli juuri poistumassa ohjaamosta törmäyksen hetkellä ja jäi puristuksiin.
Yksiraiteinen rata ja Talerddigin ohitusraide
Cambrian-rata on suurimmaksi osaksi yksiraiteinen. Talerddigin kohdalla on kuitenkin kaksiraiteinen ohitusosuus, niin sanottu Talerddig Loop, jossa junien oli määrä kohdata ja ohittaa toisensa turvallisesti.
Tutkinnan mukaan Aberystwythiin matkalla ollut juna ei kuitenkaan kyennyt pysähtymään ohitusraiteelle, vaikka jarrut olivat täydellä teholla. Juna liukui ohitusosuuden läpi takaisin yksiraiteiselle osuudelle ja jatkoi alamäkeen kohti vastakkaisesta suunnasta tullutta junaa.
Juna keräsi alamäessä lisää vauhtia ja törmäsi lopulta nokkakolarissa Shrewsburyyn matkalla olleeseen junaan.
Nopeudet törmäyshetkellä ja hätävaroitus
RAIB:n tutkijoiden mukaan Aberystwythin suuntaan kulkenut juna liikkui törmäyshetkellä noin 24 mph (noin 39 km/h) nopeudella. Shrewsburyyn matkalla ollut juna oli onnistuttu hidastamaan noin 6 mph:n (noin 10 km/h) nopeuteen sen jälkeen, kun liikenteenohjaaja oli varoittanut kuljettajaa toisen junan epäonnistuneesta pysähtymisestä ohitusraiteelle.
Siitä huolimatta nopeus oli tutkijoiden mukaan niin suuri, ettei tarvittavaa hidastuvuutta ohitusraiteelle pysähtymiseksi kyetty ylläpitämään – etenkin, kun kiskon ja pyörän välinen kitka oli poikkeuksellisen heikko.
Hiekoitusjärjestelmän viat ratkaisevana tekijänä
Molemmissa onnettomuusjunissa oli kaksi erillistä hiekoitusjärjestelmää: automaattinen hiekoitin, jonka pitäisi annostella hiekkaa kiskoille jarrutuksen aikana, sekä hätätilanteessa käytettävä manuaalinen hiekoitin, joka kuljettaja aktivoi painikkeella.
RAIB:n raportin mukaan automaattinen hiekoitus ei toiminut todennäköisesti sähkövioista johtuen. Lisäksi kuljettaja ei ottanut käyttöön manuaalista hätä-hiekoitusta.
Raportissa todetaan, että kuljettaja kertoi hänelle ei tulleen edes mieleen käyttää hätä-hiekoitinta. Hänelle ei myöskään ollut missään vaiheessa selvinnyt, ettei automaattinen hiekoitus ollut toiminut eikä hiekkaa ollut päätynyt pyörille.
Tutkijoiden johtopäätös on selvä: jos jompikumpi hiekoitusjärjestelmistä – automaattinen tai manuaalinen – olisi toiminut tai ollut käytössä, onnettomuus olisi mitä todennäköisimmin voitu estää.
Sääolosuhteet ja liukkaat kiskot pahensivat tilannetta
Onnettomuuspäivänä oli satanut aiemmin illalla. RAIB arvioi, että tämä aiheutti niin sanotut kosteat railhead-olosuhteet, joissa kosteus, lehtiroska ja muu orgaaninen aines muodostavat kiskon pintaan liukkaan kerroksen ja heikentävät pyörien pitoa merkittävästi.
Tällaiset olosuhteet ovat rautatieliikenteessä tunnettu riski. Hiekoitusjärjestelmät on suunniteltu nimenomaan parantamaan kitkaa tällaisissa tilanteissa, mutta Talerddigin tapauksessa ne eivät toimineet suunnitellusti.
Matkustajien järkyttävät kokemukset
Tal-y-bontista, Ceredigionista kotoisin oleva Bethan Evans oli viimeisellä osuuksella junamatkallaan kohti Aberystwythiä, kun törmäys tapahtui. Hän kertoo menettäneensä hetkeksi tajuntansa.
”Havahduin, juna oli pysähtynyt enkä tiennyt, mitä oli tapahtunut, mutta päässäni jyskytti kova päänsärky”, Bethan kuvailee.
”Katsoin ympärilleni ja ihmiset panikoivat. Kuulin defibrillaattorin ääniä, ihmisten huutoja, näin ihmisiä lattialla ja murtuneita luita. Vasta kun juttelin muiden matkustajien kanssa, ymmärsin mitä oli tapahtunut.”
Hänen mukaansa matkustajat joutuivat odottamaan junassa noin kolme tuntia ennen kuin heidät päästettiin ulos ja tarkastettiin.
”Tilanne tuntui epätodelliselta, kuin se ei olisi totta. Olin vielä hetki sitten rentoutuneena lukemassa kirjaa, ja yhtäkkiä en tiennyt, miksi kaikki hätäpalvelut olivat paikalla. Meillä oli niin paljon loukkaantuneita, ja kesti kauan ennen kuin kaikki saatiin tutkittua. Minusta paikalle olisi pitänyt saada enemmän ensiaputaitoisia työntekijöitä ennen kuin hätäpalvelut ehtivät paikalle”, Bethan sanoo.
Paikallisten näkökulma: hiljainen kylä muuttui hetkessä kaaokseksi
Talerddigissä asuva Peter Lamb kertoi olleensa olohuoneessaan, kun hän kuuli voimakkaan pamauksen. Hän luuli ensin kyseessä olevan tieliikenneonnettomuuden.
”Se oli todella kova jysähdys”, Lamb muistelee. ”En aluksi kiinnittänyt siihen suurta huomiota, mutta vilkaisin ulos ja näin, että juna oli pysähtynyt.”
Noin kymmenen minuutin kuluttua naapuri soitti. ”Luulimme ensin, että onnettomuus oli tapahtunut tilapäisten liikennevalojen kohdalla. Kun katsoin uudelleen, näin vain vilkkuvaloja – paloautoja, poliiseja, rannikkovartioston helikoptereita, lääkärihelikopterin, käytännössä kaikki mahdolliset yksiköt sekä Network Railin väkeä. Paikka, joka on normaalisti hyvin hiljainen, muuttui hetkessä kaoottiseksi. Me todella tunnemme myötätuntoa kaikkia junassa olleita kohtaan.”
Yhdeksän turvallisuussuositusta: koulutus, tekniikka ja vaunujen turvallisuus
RAIB antoi yhteensä yhdeksän suositusta onnettomuuden seurauksena. Ne kohdistuvat muun muassa:
- matkustajavaunujen sisäisen turvallisuuden parantamiseen
- hiekoitusjärjestelmien suunnittelun ja toimintavarmuuden kehittämiseen
- pyörän ja kiskon välisen kitkan hallinnan parantamiseen erityisolosuhteissa
- kuljettajien ja muun junahenkilökunnan koulutuksen vahvistamiseen.
Raportissa korostetaan, että Transport for Walesin tulisi tarkistaa kuljettajakoulutusta, osaamisen ylläpitoa ja toimintamalleja siten, että kuljettajat ovat aidosti valmiita toimimaan poikkeus- ja hätätilanteissa. Erityistä huomiota suositellaan kiinnitettäväksi hätäpuheluihin, hätä-hiekoittimien käyttöön sekä siihen, että koko junahenkilökunta – tehtävästä riippumatta – osaa auttaa tehokkaasti onnettomuustilanteessa.
Yhtiöiden ja päättäjien reaktiot
Transport for Wales ja rataverkosta vastaava Network Rail painottivat yhteisessä lausunnossaan, että turvallisuus on edelleen heidän ”korkein prioriteettinsa” sekä asiakkaille että henkilöstölle.
”Ajatuksemme ovat edelleen David Tudor Evansin perheen ja läheisten sekä loukkaantuneiden matkustajien luona. Tuemme myös työntekijöitämme, jotka loukkaantuivat tai muutoin kärsivät onnettomuudesta”, lausunnossa todetaan.
Yhtiöt kertoivat tervetulleiksi RAIB:n raportin ja vakuuttivat tehneensä täyttä yhteistyötä tutkinnan aikana. ”Vaikka tällaiset tapaukset ovat erittäin harvinaisia rataverkollamme, sitoudumme tarkastelemaan raportin suosituksia huolellisesti ja tekemään kaikkemme estääksemme vastaavan onnettomuuden tulevaisuudessa”, lausunnossa jatketaan.
Junankuljettajien ammattiliiton ASLEF:n pääsihteeri Dave Calfe muistutti, että kuljettajille opetetaan olemaan käyttämättä hiekoittimia vaihteiden päällä. Hänen mukaansa on myös mahdollista, ettei hiekoitinkaan olisi kyennyt pysäyttämään junaa riittävän ajoissa. ”Ajatuksemme ovat David Tudor Evansin omaisten ja onnettomuudessa loukkaantuneiden luona”, Calfe totesi.
Turvallisuus, automaatio ja tulevaisuuden liikkuminen
Talerddigin onnettomuus nostaa esiin laajemman kysymyksen siitä, miten automaatio, turvajärjestelmät ja henkilökunnan koulutus nivoutuvat yhteen modernissa liikenteessä. Tekniikka, kuten automaattiset hiekoitusjärjestelmät, on suunniteltu tukemaan kuljettajia äärimmäisissä oloissa, mutta järjestelmien on myös toimittava luotettavasti ja kuljettajien on osattava hyödyntää niitä oikea-aikaisesti.
Samanlaisia kysymyksiä herää myös muualla kaupunkiliikenteessä, jossa uudet automaattiset ratkaisut, kuten jakelurobotit ja niiden vaikutus turvallisuuteen, työpaikkoihin ja kaupunkitilaan, pakottavat pohtimaan, miten teknologia ja inhimillinen vastuu pidetään tasapainossa.
Walesin junaturman tutkinta muistuttaa, että yksikin toimimaton turvajärjestelmä tai puute koulutuksessa voi poikkeusolosuhteissa johtaa kohtalokkaisiin seurauksiin – ja siksi jokainen suositus onnettomuuden jälkeen on tärkeä askel kohti turvallisempaa raideliikennettä.
Ei sisällä instagram post:eja
